Los pares craneales III, IV y VI comparten la inervación de los músculos extrinsecos del ojo. Y estan constituidos por fibras eferentes motoras.
El III par consta tambien de fibras que inervan los músculos intrinsecos del ojo, el esfinter de la pupila y el músculo ciliar (músculos de la acomodación).
Los núcleos de estos pares se encuentran en:
- III par: mesencéfalo o pedúnculo cerebral
- IV par: unión mesencefaloprotuberancial
- VI par: protuberancia
El III par craneal nace de un núcleo situado en el pedúnculo cerebral, a la altura del tubérculo cuadrigemino anterior, en el piso del acueducto de Silvio.
El IV par nace de un núcleo de la sustancia gris, de aqui se dirige hacia la parte posterior del acueducto y cruza la linea media, en la valvula de Vieussens, entrecruzandose con el del lado opuesto.
Pupila
Su diametro normal puede ser considerado entre 2 y 4 mm, pero varía con la edad.
En el recién nacido se halla contraida y su diametro no pasa de 2 mm. Durante la infancia adquiere su maxima dilatación normal (4 mm) y con la vejez su maxima contracción fisiologica.
NOTA: Los miopes tienen pupilas más grandes y los hipermétropes más chicas.
El dolor, ansiedad, miedo y otras situaciones producen un aumento del tono adrenérgico provocando midriasis.
NOTA: El tamaño de la pupila depende del equilibrio entre 2 sistemas: el motor ocular común (III par) y el sistema simpático. El III par contrae la pupila por su acción sobre el esfinter pupilar y el simpático la dilata por la acción sobre las fibras musculares radiadas del iris.
NOTA: En la parálisis del III par, el simpático predomina por lo que se dilata la pupila (midriasis).
El núcleo de Edinger-Westphal forma parte del componente funcional del núcleo oculomotor, con dominio parasimpático. Se relaciona con el músculo ciliar y el esfínter de la pupila, provocando respuestas reflejas de los músculos lisos del esfínter a la luz y a la acomodación.
Reacciones y reflejos pupilares normales
Hippus fisiológico
La pupila normal nunca esta inmovil y se debe al constante estímulo que ejerce la luz.
Reflejo fotomotor
La luz contrae a la pupila y esta es de respuesta rápida (menos de 1 seg). La luz actua sobre los bastones y conos de la retina, viaja por toda la vía óptica, quiasma y cintilla óptica hasta alcanzar el cuerpo geniculado lateral y los núcleos pretectales.
De estos se desprende el fascículo pretectooculomotor que alcanza el núcleo de Edinger-Westphal del que parten las fibras constrictoras de la pupila y llegan al ganglio ciliar.
Las fibras pupilas que emergen de los núcleos pretectales se decusan parcialmente en la comisura posterior para dirigirse al núcleo de Edinger-Westphal contralateral.
Reflejo consensual
Cuando se ilumina la pupila de un lado, la contraria tambien se contrae. Esto se debe a las fibras que se decusan.
Reflejo de acomodación
Consiste en la contracción de la pupila en la mirada cercana. Todo gracias a una triada refleja:
- Contracción sinergica de los rectos internos de ambos ojos (convergencia)
- Contracción del músculo ciliar (acomodación)
- Contracción del esfinter pupilar (constricción)
Reflejo pupilopalpebral
Al cerrar con fuerza los parpados, se contrae la pupila. Se observa cuando el paciente hace esfuerzos para cerrarlos, oponiéndose el médico a ello con sus dedos.
Exploración
Se observara la forma, si es redonda, ovalada o irregular. Cuando el contorno pupilar es irregular, se dice que hay discoria.
Si la pupila tiene más de 4 mm se dice que esta dilatada (midriasis) y si tiene menos de 2 mm se dice que esta contraida (miosis).
Si una es mayor que la otra, se dice que hay anisocoria. Cuando esta se combina con irregularidad del contorno pupilar, se dice que hay anisodiscoria.
Alteraciones pupilares
Alteraciones de forma: Discoria
Cuando el contorno de la pupila en lugar de ser circular es irregular, poligonal o dentado.
Alteraciones de situación: Pupila excéntrica o ectópica
Alteraciones del diámetro o tamaño de la pupila: anisocoria, miosis y midriasis
La anisocoria es la desiguldad de tamaño entre ambas pupilas.
La anisocoria simple es la forma congénita, aqui la diferencia de diametro interpupilar es de alrededor de 0,5 mm. Posee las siguientes caracteristicas semiologicas:
- Reflejos pupilares preservados
- Ambas pupilas se dilatan en la oscuridad
La anisometría se debe a la diferencias en la refracción de uno y otro ojo.
La miosis paralítica unilateral o síndrome de Horner se debe a un compromiso simpatico, que en la pupila causa miosis en el lado afecto por predominio del tono parasimpatico. Las caracteristicas semiologicas son:
- Miosis paralítica y anisocoria
- Reflejo pupilar del lado afecto esta preservado (no hay afectación parasimpatica)
- Ptosis (compromiso del tono muscular del músculo liso de Müller)
- Enoftalmos
- Trastorno acomodativo a la distancia (se acerca más para leer)
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