I par craneal (Olfatorio)
Exploración
La exploración se realiza en cada fosa nasal por separado. El sujeto cierra los ojos y se acerca a cada una de las fosas una sustancia odorífera, tapando la otra con el dedo.
El paciente debe contestar:
- Si huele o no
- Si el olor es agradable o desagradable
- Si identifica el olor
NOTA: Para su evaluación se utiliza café, chocolate o esencia de vainilla.
Alteraciones
- Anosmia: ausencia de la olfacción
- Hiposmia
- Hiperosmia
- Parosmia: Tergiversación de los olores, distintos de los reales
- Cacosmia: Percepción de olores desagradables
- Fantosomias: Percepción de olores sin que haya estímulo olfatorio
NOTA: La parosmia y la cacosmia se pueden agrupar bajo el termino disosmias.
Primero deben descartarse causas no neurológicas, la causa más frecuente de anosmia transitoria bilateral es el resfriado común.
No es infrecuente que los pacientes con alteraciones de la olfacción manifiesten trastornos del gusto, esto porque la vía gustativa alcanza áreas corticales primarias y de asociación similares a las del olfato, en el lóbulo temporal medial.
La anosmia unilateral se produce por una lesión en el nervio, bulbo, cintillas o estrías olfatorias antes de su decusación. Una lesión por detrás de la decusación de las estrías no causa anosmia porque la representación cortical del olfato es bilateral.
El estesioneuroblastoma también se denomina neuroblastoma olfatorio, por lo general se presenta entre la 5º y la 6º década de vida y se caracteriza clínicamente por síntomas inespecíficos tales como obstrucción nasal ipsilateral progresiva, sinusitis, dolor facial, cefaleas intermitentes, hiposmia/disosmia, rinorrea y epistaxis así como proptosis, diplopía y abundante lagrimeo debido a la extensión orbital.
El síndrome de Foster-Kennedy se vincula a meningioma de la hendidura olfatoria o tumores frontobasales. Se caracteriza porque:
- Del lado de la lesión: Anosmia y atrofia óptica
- Del lado opuesto: Papiledema por hipertensión endocraneana por la masa ocupante.
Los traumatismos craneales son frecuentes causas de anosmia secuelar, por lo general bilateral por una lesión traumática de las fibras olfatorias.
NOTA: La epilepsia primaria o secundaria de origen tumoral pueden causar alucinaciones olfatorias o fantosomias y muchas veces constituyen a veces un aura o pródromo que inicia las crisis. Sobre todo en aquellas por irritaciones de la circunvolución del hipocampo o gyrus uncinatus: llamadas crisis uncinadas.
NOTA: La hiperosmia se observa en las migrañas y las hiperémesis gravídica.
II par craneal (Óptico)
Por ser un nervio aferente, el origen real del nervio se ubica en las células ganglionares de la retina. Cuando las fibras alcanzan el tálamo, cada cintilla se divide en interna y externa. La externa va al cuerpo geniculado lateral, pulvinar y tubérculo cuadrigémino anterior.
NOTA: Solo el cuerpo geniculado lateral recibe fibras de percepción visual, mientras que los otros están subordinados a diversos reflejos ópticos.
La radiación óptica de Gratiolet termina en la corteza estriada, área 17 de Brodmann situada en la cara interna del lóbulo occipital, a ambos lados de la cisura calcarina, donde se encuentra el centro cortical de la visión.
Los defectos visuales se pueden agrupar en ciertos términos:
- Homónimos: Cuando están restringidos a los campos visuales derecho o izquierdo (ej. Hemicampos temporal izquierdo y nasal derecho)
- Heterónimos: Cuando afectan a hemicampos opuestos (ej. ambos hemicampos temporales)
NOTA: Los defectos homónimos son por ejemplo por lesiones unilaterales por detrás del quiasma óptico.
NOTA: Las lesiones quiasmaticas causan defectos heterónimos, hemianopsia bitemporal si se lesiona la parte central o hemianopsia binasal si se lesionan las fibras directas o partes laterales del quiasma.
La lesión de un nervio óptico produce la ceguera en el ojo correspondiente.
Exploración
Examen de agudeza visual
Se examina la función macular (visión central). Para esto se emplean pruebas como:
- Snellen (visión a distancia 6m)
- Jaeger (visión cercana 30 cm)
Se examina cada ojo por separado y los resultados se determinan de la siguiente forma:
- Agudeza visual normal: Paciente lee todas las líneas
- Visión cuenta dedos: Si es capaz de ver los dedos
- Visión bulto: Si no es capaz de contar los dedos pero los distingue en forma borrosa
- Visión luz: Cuando solo percibe la proyección de un haz luminoso
- Ciego: No percibe nada
Alteraciones de la agudeza visual
- Ambliopía: Disminución de la agudeza visual
- Amaurosis: Perdida de la visión o ceguera
NOTA: La amaurosis fugaz es una perdida transitoria unilateral de la visión, se produce en «cortina» o «telón» que se corre vertical o horizontalmente. Es causado por ateroembolia de la arteria oftálmica originada en placas carotídeas.
Visión de los colores
Se explora por medio de las tablas de Ishihara.
Alteraciones de la visión de los colores
- Discromatopsia: alteración de la visión coloreada puede ser congénita (daltonismo) o adquirida
- Protanopia: Ceguera para el color rojo
- Deuteranopia: Ceguera para el color verde
- Tritanopia: Ceguera para el color azul
- Acromatopsia: Ausencia de la visión coloreada, involucra una lesión occipital
- Metacromatopsia: Visión de objetos con colores distintos a los verdaderos
- Monocromatopsia: Visión de un mismo color
- Xantopsia: Visión amarillo, se observa en intoxicación digitalica
- Eritropsia unilateral: Visión rojiza por una hemorragia de la mácula
- Agnosia cromática: Incapacidad para identificar los colores
NOTA: Durante las recuperaciones de las hemianopsias se produzca un periodo en que la visión es a blanco y negro en el hemicampo afectado, pero se va restableciendo progresivamente.
NOTA: Los defectos congénitos de la visión coloreada son más frecuentes en hombres, en los matices rojo y verde.
Campo visual
Se estudia por el método de confrontación.
Alteraciones del campo visual
Los escotomas son zonas invisibles o ciegas del campo visual. Estos se pueden clasificar en:
- Positivos
- Negativos
NOTA: La mancha ciega de Mariotte es un escotoma fisiológico negativo normal, que corresponde a la papila, entrada del nervio óptico en la retina.
Los escotomas positivos son los que el paciente refiere como «manchas», cambian de lugar junto con la mirada, es decir que tienen presencia fija en el campo visual. La presencia de escotomas positivos indica una alteración de los medios transparentes o de la retina (hemorragia retiniana).
Se denominan escotomas centellantes a la percepción de destellos luminosos provocados por alteraciones de la circulación cerebral o retiniana. Se observa en las migrañas.
Un escotoma central es aquel que afecta a la visión central o macular.
Un escotoma cecocentral corresponde al área macular y las fibras que se dirigen hacia la papila.
Los escotomas centrales bilaterales se producen por:
NOTA: Cuando el defecto campimétrico es monocular la lesión se encuentra en la retina o nervio óptico homolateral. Cualquier defecto binocular se debe a lesión en el quiasma óptico o por detrás.
Cuando el área de visión afecto es la mitad del campo visual es una hemianopsia. Esta puede ser temporal, nasal, superior o inferior.
Cuando la hemianopsia corresponde a lados homólogos, ambos lados izquierdos o derechos, se llama homonima. Cuando corresponde a lados distintos, una mitad izquierda y una mitad derecha, se llama heteronima.
Cuando lo que afecta es un cuadrante del campo visual se llama cuadrantopsia.
NOTA: Durante la recuperación de una hemianopsia, suele ocurrir que en el campo afectado no se perciben los estimulos estáticos pero si los movimientos (fenomeno de Riddoch).
La hemianopsia homónima se debe a lesiones retroquiasmaticas, que afectan a la cintilla óptica, cuerpo geniculado lateral, radiaciones ópticas o lóbulo occipital.
En las hemianopsias homonimas por lesiones unilaterales de la cintilla óptica se ve comprometida la visión macular, sin afectarse la agudeza visual. A diferencia de los defectos campimetricos por lesión occipital donde la visión central se encuentra conservada.
NOTA: La hemianopsia homonimas por lesiones unilaterales de la cintilla óptica suelen ser incongruente.
Las cuadrantopsias homónimas superiores se deben a:
- Lesión del sector externo o temporal de la radiación óptica
- Lesión del labio inferior de la cisura calcarina
Las cuadrantopsias homónimas inferiores se deben a:
- Lesión del sector interno o parietal de la radiación óptica
- Lesión del labio superior de la cisura calcarina
NOTA: Cuando se afecta a toda la radiación óptica o ambos labios de la cisura calcarina se produce hemianopsia homonima contralateral.
La hemianopsia heteronima bitemporal se debe a compresiones mediales del quiasma óptico.
NOTA: La compresión en los tumores hipofisarios se hace desde abajo hacia arriba, por lo que puede inciarse con una cuadrantopsia heteronima bitemporal superior.
La hemianopsia horizontal determina defectos bilaterales del campo visual superior o inferior.
NOTA: Cuando la afectación es monocular la causa generalmente es vascular por isquemia de la arteria central de la retina. La visión central puede preservarse porque la macula es irrigada por las arterias ciliorretinales.
La hemianopsia horizontal binocular puede ser por:
NOTA: La combinación de una lesión prequiasmatica y otra retroquiasmatica homolateral causa ceguera homolateral por compromiso del nervio óptico y hemianopsia en el ojo opuesto.
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